Requisição de Prontuário de Internação / Pronto Atendimento

A cópia do prontuário só pode ser solicitada e retirada pelo próprio paciente. No ato da entrega, será exigido documento de identidade para certificação e segurança do proprietário.

Em caso de óbito, poderá ser retirado pelos familiares na ordem abaixo:

• Esposo (a) com comprovante de certidão de casamento
• Filho (a), pai e mãe do paciente
• Quando companheiro o mesmo deverá apresentar declaração de união estável devidamente reconhecida em cartório
• Outros solicitantes apenas com declaração de inventariante ou procuração com firma reconhecida

• Serão cobrados os seguintes valores no ato da retirada:
– Taxa de desarquivamento do prontuário: R$ 10,00 e R$0,20 por página fotocopiada (xerox).

O prazo de entrega da cópia do prontuário é de até 5 dias úteis após aberta a solicitação.

Os campos identificados com são de preenchimento obrigatório.

    Seu nome*
    Grau de parentesco*
    Seu e-mail*
    Seu telefone*
    Motivo*
    Nome do paciente*
    Data de nascimento*
    Nome da mãe*
    Período de internação
    Data de entrada*
    Data de saída*
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