Direitos como Titular dos Dados

---PacienteResponsável legal do pacienteColaboradorEx-colaboradorCandidato em processo seletivoMédico / Prestador de Serviço (PJ ou PF)Fornecedor / TerceiroOutro (especificar)

Estou solicitando em nome próprioEstou solicitando como Representante Legal (pai, mãe, tutor ou curador)Estou solicitando como Procurador

Confirmação da existência de tratamento de dados pessoais de sua titularidade.Acesso aos dados pessoais de sua titularidade que são objetos de algum tratamento.Correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados.Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a Lei.Portabilidade dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto. (Obs: Para solicitação de Prontuário, acesse o canal específico: https://www.hospitalmadreteresa.org.br/servicos/requisicao-de-prontuario/)Eliminação de dados tratados com base no Consentimento (exceto hipóteses do art. 16 da LGPD).Informação sobre Entidades Públicas e Privadas com as quais houve compartilhamento de dados.Informação sobre a possibilidade de não fornecer consentimento e suas consequências.Revogação do consentimento.Revisão de decisões automatizadas que afetem interesses do titular.Outro

Estou ciente de que, em razão da atividade hospitalar, esta solicitação pode envolver dados pessoais sensíveis relacionados à minha saúde (art. 11 da LGPD), tratados exclusivamente para as finalidades de Prestação de Assistência à Saúde, cumprimento de obrigações legais/regulatórias e proteção da vida.

Declaro, sob as penas da lei, que as informações e documentos fornecidos neste Formulário são verdadeiros, assumindo integral responsabilidade por eventual falsidade ou uso indevido desta solicitação.