O Hospital Madre Teresa, em cumprimento à Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei nº 13.709/2018 – LGPD), disponibiliza este Formulário para que Titulares de Dados Pessoais (pacientes, responsáveis legais, prestadores de serviço e demais pessoas naturais que se relacionem com a Instituição) possam exercer os direitos previstos no art. 18 da LGPD.

Horário de Atendimento:
Segunda a quinta-feira, de 08 às 17h
Sexta-feira, de 08 às 16h.
 
Telefone: (31) 3339-8154
E-mail: dpo@hospitalmadreteresa.org.br
 
Preencha o Formulário abaixo para exercer os seus Direitos como Titular do Dado Pessoal.
 
Prazo de resposta: Conforme a LGPD, art. 19, o prazo para resposta é de até 15 (quinze) dias, contados da data da Solicitação.

    Nome completo do titular dos dados*

    CPF*

    Data de nascimento*

    Seu E-mail*

    Seu Telefone*

    Categoria do titular*


    Especifique a categoria do titular*


    Quem está solicitando?*

    Estou solicitando em nome próprioEstou solicitando como Representante Legal (pai, mãe, tutor ou curador) ou Procurador


    Nome completo do representante/procurador*


    CPF do representante/procurador*


    Grau de relação com o Titular*


    Direitos que deseja exercer (Selecione pelo menos um)*


    *Obs.: Para acesso à cópia do Prontuário Médico, disponibilizamos o Formulário de Solicitação pelo Site (clique abaixo em "Acessar solicitação de Prontuário Médico") ou pessoalmente, mediante documentação legal.


    Acessar solicitação de Prontuário Médico


    Descrição da solicitação*


    Documento oficial com foto (RG, CNH ou CPF)*


    Anexo 1 (Máximo 5MB)

    Quando aplicável: Termo de Guarda ou Tutela, Comprovação de Representação Legal, Procuração ou outro documento comprobatório.


    Anexo 2 (Máximo 5MB)

    Quando aplicável: Termo de Guarda ou Tutela, Comprovação de Representação Legal, Procuração ou outro documento comprobatório.


    Anexo 3 (Máximo 5MB)

    Quando aplicável: Termo de Guarda ou Tutela, Comprovação de Representação Legal, Procuração ou outro documento comprobatório.

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    Direitos como Titular dos Dados